¿Qué es la mejoría médica máxima (MMI) después de un choque?

Llegar a la mejoría médica máxima, conocida en inglés como MMI, no significa que usted ya sanó por completo. Significa que su condición se estabilizó, porque se recuperó o porque lo que queda se espera que sea permanente. Una hernia de disco que todavía necesita inyecciones, o una rodilla que más adelante necesitará un reemplazo, puede estar en MMI si los doctores ya pueden describir el futuro con razonable certeza médica. Tampoco quiere decir que el tratamiento se acaba: muchas personas en MMI todavía necesitan atención periódica, medicamentos o un procedimiento futuro, y esa atención es parte del reclamo.

En Texas el término tiene un significado definido en la ley de compensación para trabajadores. La sección 401.011 del Código del Trabajo define la mejoría médica máxima como la fecha más temprana después de la cual ya no se puede esperar razonablemente una recuperación material adicional o una mejoría duradera, con un límite de 104 semanas para esos beneficios. Un reclamo por choque contra otro conductor no tiene una fecha de MMI fijada por ley, pero los ajustadores y los doctores usan la misma idea.

¿Quién decide cuándo llego a MMI en un reclamo por choque? Ninguna ley fija la fecha. Sus doctores de tratamiento la describen en sus expedientes o en un informe narrativo, normalmente diciendo que su condición se estancó y enumerando las restricciones permanentes y la atención futura. La aseguradora puede no estar de acuerdo. En una demanda, la defensa puede pedirle al tribunal un examen por un médico que ella escoja según la regla 204.1 de las Reglas de Procedimiento Civil de Texas, que exige causa justificada y que la condición esté en disputa, y quien demanda por negligencia alegando una lesión física pone esa lesión en disputa.

En la compensación para trabajadores el proceso es formal. Según la sección 408.123 del Código del Trabajo, un médico certificador emite un informe escrito que certifica la MMI y asigna una calificación de impedimento, que la sección 401.011 del Código del Trabajo define como el porcentaje de impedimento permanente de todo el cuerpo. Los beneficios de ingresos por impedimento de la sección 408.121 del Código del Trabajo duran tres semanas por cada punto de porcentaje, y según la sección 408.0041 del Código del Trabajo cualquiera de las partes puede pedir un examen con un médico designado para resolver una disputa sobre la MMI o la calificación. Un reclamo por choque toma prestado el vocabulario, pero no la fórmula: en un caso de negligencia los daños se deciden con toda la evidencia, no con una tabla de calificaciones, aunque las conclusiones de un médico sobre un impedimento permanente pueden servir como evidencia.

¿Y si el choque ocurrió mientras trabajaba? Entonces los dos sistemas pueden aplicarse a la vez. La sección 417.001 del Código del Trabajo permite que un empleado lesionado reciba beneficios de compensación y también pida daños al tercero que causó el choque, y la aseguradora de compensación se subroga en los derechos del empleado por los beneficios que pagó. Según la sección 417.002 del Código del Trabajo, lo que se recupere del tercero primero le reembolsa a esa aseguradora, y lo que sobre se trata como un adelanto de beneficios futuros. Por eso conviene coordinar los dos reclamos antes de resolver cualquiera de ellos.

La razón por la que la MMI importa es la valoración. Un reclamo por lesiones en Texas incluye gastos médicos futuros, la pérdida de capacidad de ganar dinero en el futuro y el dolor y el impedimento futuros. Mientras sus doctores no sepan si usted necesitará cirugía, cuánto durará la terapia y qué restricciones serán permanentes, cualquier cifra de acuerdo es una adivinanza, y un finiquito firmado termina el reclamo aunque usted empeore después. Por lo general no se puede reabrir un reclamo ya resuelto.

¿Qué evidencia muestra el panorama futuro? Las piezas de siempre son el informe narrativo del doctor sobre el diagnóstico, la causa y el pronóstico; los estudios de imagen; una lista de la atención futura recomendada con estimados de costo; restricciones de trabajo por escrito; y, en lesiones graves, un plan de cuidados de por vida y el cálculo de un economista del valor presente. Una vez presentada la demanda, la regla 194 de las Reglas de Procedimiento Civil de Texas exige divulgaciones iniciales que incluyen la cantidad y el método para calcular los daños económicos, así que las cifras de atención futura necesitan respaldo médico y no solo un estimado del reclamante.

¿Cómo usan las aseguradoras la MMI? Algunos ajustadores presionan para cerrar un acuerdo rápido mientras el tratamiento sigue, antes de que se documente la atención futura. Otros esperan a que termine el tratamiento y luego argumentan que las molestias que quedan son degenerativas o no tienen que ver con el choque. Las declaraciones juradas de gastos médicos de la sección 18.001 del Código de Práctica Civil y Recursos tratan si los cargos pasados fueron razonables y los servicios pasados necesarios, así que no llevan la atención futura al caso. Los costos futuros necesitan testimonio, normalmente de un doctor de tratamiento o de un perito contratado.

Esperar la MMI se tiene que equilibrar con el plazo. El límite de dos años de la sección 16.003 del Código de Práctica Civil y Recursos sigue corriendo mientras usted recibe tratamiento. Cuando el tratamiento va a durar más que el plazo, la solución usual es presentar la demanda para proteger el reclamo y seguir construyendo el panorama médico mientras avanza el caso. También tome en cuenta que el seguro PIP cubre gastos hechos dentro de los tres años después del accidente según la sección 1952.151 del Código de Seguros, así que un tratamiento largo puede durar más que el periodo de beneficios aunque no se haya agotado el límite.

Por ejemplo, suponga que a un conductor le pegan por detrás en la Southwest Freeway y tiene dolor de cuello, una resonancia que muestra una hernia de disco, un tratamiento de terapia física y dos inyecciones. Después de varios meses, el especialista en dolor escribe que la condición se estancó, que puede necesitar inyecciones ocasionales en el futuro y que debe evitar cargar cosas pesadas. Ese informe le da al reclamo un estimado de atención futura y una restricción permanente que evaluar. Si el plazo de dos años se acercara antes de que existiera ese informe, se podría presentar una demanda para proteger el reclamo mientras sigue el tratamiento. Este ejemplo es hipotético y no es una predicción de ningún resultado.

¿Esperar la MMI siempre cambia el resultado? No siempre. Cuando el conductor responsable solo tiene el mínimo de Texas de 30/60/25 según la sección 601.072 del Código de Transporte, una lesión grave puede superar la póliza mucho antes de la MMI. Aun así, esperar importa para su propio reclamo de motorista con seguro insuficiente, que se reduce por lo que se recupera o se puede recuperar del conductor responsable según la sección 1952.106 del Código de Seguros, porque el panorama de atención futura determina qué tanto supera el reclamo los límites del otro conductor.

Errores comunes: llegar a un acuerdo en pleno tratamiento porque llegó la primera oferta; dejar el tratamiento antes de tiempo por el costo sin preguntar por el PIP, el seguro médico o una carta de protección; y no contarle al doctor los síntomas que afectan el trabajo o la vida diaria. ¿Cuánto tarda llegar a la MMI? No hay un tiempo fijo; depende de la lesión, del tratamiento y de cómo responde el cuerpo, así que pregúntele directamente a su doctor si espera más mejoría, pídale restricciones de trabajo por escrito y cualquier recomendación de atención futura.

Owsley Law Firm da seguimiento a su tratamiento, pide los expedientes y prepara la carta de reclamo según el panorama médico. La consulta es gratis, se habla español y no cobramos honorarios si no ganamos; el cliente puede ser responsable de los gastos del caso según el acuerdo de honorarios por escrito.