¿Qué es una carta de protección en Texas?

Muchas personas lesionadas en choques no tienen seguro médico, o tienen un plan con un deducible que no pueden pagar. Una carta de protección, conocida en inglés como LOP, les permite ver a un médico, hacerse estudios de imagen o una cirugía ahora, y el pago sale de la recuperación más adelante.

¿Cómo funciona en la práctica? Los papeles normalmente vienen en un juego. La carta del abogado al proveedor promete pagar la cuenta de cualquier recuperación. El acuerdo financiero del propio proveedor, firmado por el paciente, dice cuánto debe el paciente y cuándo. A medida que avanza el tratamiento, el proveedor le envía al abogado los expedientes y las cuentas detalladas. Al final del caso, el abogado le paga al proveedor con los fondos del acuerdo, después de cualquier reducción negociada, antes de entregarle su parte al cliente. Guarde copia de los tres documentos para evitar sorpresas al cierre.

Usted sigue siendo responsable de los cargos. Si el caso no recupera lo suficiente, el proveedor todavía le puede cobrar a usted, según el acuerdo. Léalo antes de firmar. Un proveedor puede decidir si acepta una carta de protección y con qué condiciones, así que pregunte por eso antes de empezar el tratamiento.

¿Por qué se disputan estas cuentas? Por la manera en que Texas mide los daños médicos. Los proveedores que trabajan con cartas de protección muchas veces cobran el precio completo de lista. La sección 41.0105 del Código de Práctica Civil y Recursos limita la recuperación de gastos médicos a las cantidades realmente pagadas o incurridas, y en Haygood v. De Escabedo (2011) la Corte Suprema de Texas decidió que las cantidades que un proveedor descuenta no se pueden recuperar y que solo se admite evidencia de gastos recuperables. Un paciente con carta de protección por lo general no ha tenido ningún descuento, así que el cargo completo es incurrido. Por eso la defensa usa In re K & L Auto Crushers (2021), donde la Corte Suprema de Texas decidió que las tarifas que un proveedor negocia con las aseguradoras se pueden pedir en el descubrimiento cuando se disputan sus cargos a un demandante sin seguro, para argumentar que el cargo completo no es razonable.

¿Cómo se prueban las cuentas en un tribunal? Muchas veces con una declaración jurada. Según la sección 18.001 del Código de Práctica Civil y Recursos, una declaración jurada del proveedor o de su encargado de expedientes respalda que los cargos fueron razonables y los servicios necesarios, a menos que la defensa notifique una contradeclaración. El demandante notifica la declaración a más tardar 90 días después de que el demandado contesta o en la fecha límite de peritos, lo que ocurra primero, y la contradeclaración vence a más tardar 120 días después de la contestación o en la fecha límite de peritos, lo que ocurra primero. Una vez notificada la contradeclaración, la declaración sola ya no resuelve si los cargos son razonables, y la credibilidad y el testimonio del proveedor que lo trató pesan más.

¿Qué va a preguntar la defensa? Espere que la carta de protección se revele y se examine. En una demanda por lesiones físicas, la regla 194 de las Reglas de Procedimiento Civil de Texas exige que el demandante entregue los expedientes y las cuentas médicas razonablemente relacionados con las lesiones, o una autorización para obtenerlos, sin esperar a que se los pidan. El descubrimiento de la defensa muchas veces va más allá: cómo encontró el paciente al proveedor, si alguien lo refirió y cuánto acepta el proveedor de las aseguradoras por los mismos servicios. Escoger médicos independientes y de buena reputación hace más convincente el tratamiento, y responder con la verdad y de forma consistente importa más que el hecho de que exista una carta de protección. La explicación del médico sobre por qué la atención era necesaria muchas veces pesa más ante un jurado que la cantidad de la cuenta.

Eso no hace que una carta de protección sea mala idea. Significa que el tratamiento debe ser médicamente necesario, el proveedor creíble y los cargos defendibles. Pídale al proveedor una cuenta detallada temprano y de vez en cuando, no solo al final, para que su abogado pueda plantear dudas sobre los precios antes de que el saldo sea un problema. Al final del caso, cuando la cobertura es limitada, los proveedores muchas veces aceptan menos del saldo completo para que el caso pueda cerrarse, y su abogado negocia esas reducciones para que más dinero le llegue a usted.

Por ejemplo, suponga que un trabajador de almacén sin seguro médico en Pasadena tiene una hernia de disco después de un choque lateral, ya usó los $2,500 de PIP de su póliza y necesita una resonancia magnética e inyecciones. Una clínica acepta tratarlo con una carta de protección. Los cargos se notifican con una declaración jurada de la sección 18.001, y la defensa notifica una contradeclaración que disputa el precio. Al momento del acuerdo, el abogado le pide a la clínica que reduzca su saldo tomando en cuenta el seguro limitado y la disputa sobre los cargos. Si la clínica acepta, y cuánto le llega al trabajador, depende de los acuerdos y de los hechos. Este ejemplo es hipotético y no es una predicción de ningún resultado.

Algunas situaciones plantean problemas especiales. Si usted tiene seguro médico pero escoge de todos modos un proveedor con carta de protección, la defensa puede argumentar que los cargos más altos no eran razonables, que es una razón para usar la cobertura que tiene; si consigue seguro más adelante, dígaselo a su abogado y al proveedor. Si el caso pierde o recupera poco, el acuerdo financiero del proveedor decide si usted todavía debe el saldo. Y un hospital que lo admitió dentro de las 72 horas después del choque puede tener un gravamen bajo la sección 55.002 del Código de Propiedad, que es distinto de la carta de protección, tiene sus propios límites y tiene que resolverse al momento del acuerdo junto con los saldos de las cartas de protección.

¿Es lo mismo una carta de protección que un gravamen? No exactamente. El gravamen de hospital viene del capítulo 55 del Código de Propiedad; la carta de protección es un contrato entre usted, su abogado y el proveedor. ¿Son legales en Texas? Sí, pero los cargos siguen limitados por la sección 41.0105 y se pueden disputar. ¿Puedo conseguir una sin abogado? Normalmente las emite un abogado, porque el proveedor confía en que el abogado pagará del acuerdo; sin uno, el proveedor puede pedir otro arreglo de pago. ¿Se puede hacer una cirugía con carta de protección? Algunos cirujanos y centros quirúrgicos las aceptan, y los cargos se van a examinar de cerca. ¿Baja mi acuerdo? No por sí misma, pero los cargos inflados se pueden recortar; los cargos razonables resisten mejor.

Pregunte primero por otras fuentes, como el PIP, que las pólizas de Texas incluyen a menos que usted lo haya rechazado por escrito según la sección 1952.152 del Código de Seguros, la cobertura MedPay o su seguro médico, y los programas de caridad de los hospitales.

Errores comunes: atenderse con un proveedor cuyos cargos superan por mucho las tarifas comunes; suponer que no debe nada si el caso no recupera; recibir atención que de otro modo no necesitaría; y ocultarle la carta de protección a la defensa, que puede enterarse en el descubrimiento.

Owsley Law Firm ayuda a sus clientes a encontrar atención médica y coordina cada cuenta y gravamen al momento del acuerdo. La consulta es gratis, se habla español y no cobramos honorarios si no ganamos; el cliente puede ser responsable de los gastos del caso según el acuerdo de honorarios por escrito.