¿Tengo que devolverle dinero a mi seguro médico de mi acuerdo?

Cuando un plan de salud paga cuentas causadas por otra persona, la póliza normalmente le da derecho a que se le reembolse de su recuperación. Esto se llama subrogación o reembolso, y es una de las razones principales por las que lo que usted recibe es distinto de la cantidad del acuerdo.

Texas lo limita. El capítulo 140 del Código de Práctica Civil y Recursos, vigente desde 2014, se aplica a planes de beneficios de salud, de discapacidad y de bienestar para empleados emitidos por compañías de seguros, HMO y emisores parecidos, y a los planes autofinanciados en general. La sección 140.002 del Código de Práctica Civil y Recursos también dice lo que no cubre: la compensación para trabajadores, Medicare, Medicaid de Texas y Medicaid administrado, el plan estatal de salud para niños y los planes autofinanciados sujetos a la ley federal ERISA. Clasificar el plan en la categoría correcta es lo primero, porque cada categoría tiene reglas de reembolso distintas.

¿Cuánto se puede cobrar? Cuando usted tiene abogado, la sección 140.005 del Código de Práctica Civil y Recursos limita a todos los pagadores juntos a la menor de dos cantidades: la mitad de su recuperación bruta menos los honorarios de abogado y los gastos, o los beneficios pagados menos su parte de los honorarios y gastos. La sección 140.007 del Código de Práctica Civil y Recursos hace que un plan que no contrata a su propio abogado comparta los honorarios de su abogado. Si usted no tiene abogado, la sección 140.005(b) limita a los pagadores a la menor entre la mitad de la recuperación bruta o los beneficios pagados, sin reducción por honorarios. Para los pagadores cubiertos por el capítulo 140, la sección 140.005(d) dice que no se aplica la regla de la indemnización total (made whole), que exige que la persona lesionada quede compensada por completo antes de reembolsar a una aseguradora.

¿Puede un plan de salud tomar dinero de su propio reclamo de motorista sin seguro o de MedPay? Por lo general no, si el plan está cubierto por el capítulo 140. Según la sección 140.008 del Código de Práctica Civil y Recursos, un pagador no puede cobrar de la recuperación de primera parte de la persona cubierta, y puede ir tras la cobertura de motorista sin seguro o con seguro insuficiente, o la de pagos médicos, solo si ni la persona ni su familia inmediata pagaron las primas. Esto importa en los choques en Texas, donde una buena parte del dinero puede venir de la póliza UM/UIM de la propia persona lesionada. La sección 140.009 del Código de Práctica Civil y Recursos confirma que un plan puede renunciar a su reclamo, negociarlo o decidir no cobrarlo.

¿Cómo funcionan los planes autofinanciados ERISA? Mandan los documentos del plan. Muchos planes de empleadores grandes son autofinanciados y se rigen por la ley federal ERISA, y quedan fuera de los límites de Texas. En US Airways v. McCutchen (2013), la Corte Suprema de los Estados Unidos decidió que cuando un plan ERISA pide reembolso por medio de un gravamen equitativo por acuerdo, mandan los términos del plan y las doctrinas generales de equidad no pueden anularlos. Pero cuando el plan no dice nada sobre los honorarios de abogado, la doctrina del fondo común llena ese vacío, y el plan comparte el costo de obtener la recuperación. Por eso se piden temprano la descripción resumida del plan y el documento completo, y por eso la forma de financiamiento decide si se aplica el capítulo 140 o el lenguaje del plan.

Los programas federales y estatales funcionan distinto. Medicare tiene un derecho legal al reembolso que hay que atender antes de entregar los fondos; su contratista de recuperación emite una demanda final después de que se reporta el acuerdo, y esperar puede sumar intereses. Medicare reduce su recuperación por los gastos de obtenerla bajo 42 CFR 411.37, usando la proporción entre esos gastos y el acuerdo total. Medicaid tiene su propia ley en Texas: según la sección 32.033 del Código de Recursos Humanos, solicitar o recibir Medicaid le cede al estado el derecho de cobrarle a quien causó la lesión, y el beneficiario tiene que avisarle a la Comisión de Salud y Servicios Humanos de un reclamo por lesiones sin resolver dentro de 60 días de enterarse. La recuperación del estado se limita al costo de la atención médica que pagó. La misma sección dice que un reclamo por lesiones no es razón para negar o terminar los beneficios de Medicaid, y permite que el estado renuncie a su recuperación total o parcialmente cuando cobrarla anularía el propósito de la asistencia pública.

¿Cómo se hacen las cuentas? Por ejemplo, suponga que una persona en Houston cubierta por un plan de salud asegurado (no autofinanciado) de su empleador resuelve su reclamo por $90,000, el plan pagó $30,000 en cuentas relacionadas con el choque y el plan no tiene abogado propio. Según la sección 140.005(c), la parte del plan es la menor entre la mitad de la recuperación bruta o los beneficios pagados, cada una reducida por los honorarios de abogado y los gastos de obtención bajo la sección 140.007. Como $30,000 es menos que la mitad de $90,000, la parte del plan empieza en los $30,000, menos su parte de los honorarios y gastos, y sin un acuerdo de honorarios con el plan, el tribunal fija ese honorario en una cantidad razonable de hasta un tercio de lo que recupera el plan. Las cifras reales dependen del acuerdo de honorarios, los gastos y la negociación. Este ejemplo es hipotético y no es una predicción de ningún resultado.

El reembolso muchas veces se puede negociar, sobre todo cuando la cobertura de responsabilidad es pequeña en comparación con las lesiones. Los planes reducen sus reclamos para reflejar el costo de la recuperación y los riesgos del juicio. Los planes a veces incluyen pagos por tratamiento que no tiene que ver con el choque, y revisar la lista detallada muchas veces baja lo que se debe. Los planes de discapacidad que pagaron beneficios de salario también pueden pedir reembolso, y el capítulo 140 los cubre.

¿Qué pasa al final del caso? La meta es tener un saldo final por escrito de cada pagador antes de repartir el dinero. Los planes muchas veces envían listas de pagos actualizadas tarde, así que la última se compara con los expedientes médicos para quitar la atención que no tiene que ver con el choque. Y si un desacuerdo con un pagador del capítulo 140 termina en una acción de sentencia declaratoria, la sección 140.006 del Código de Práctica Civil y Recursos le prohíbe al tribunal otorgar costos u honorarios a cualquiera de las partes, lo que anima a ambos lados a resolverlo por acuerdo.

¿Qué debe hacer usted? Dígale a su abogado cada plan que pagó cuentas: salud, discapacidad, Medicare o Medicaid. Pida al plan temprano, no al final, su lista detallada de pagos relacionados con el choque y su póliza o descripción del plan. Saber cuánto hay que reembolsar ayuda a evaluar las ofertas, porque lo que importa es lo que usted se queda después de honorarios, gastos y reembolsos. Nunca ignore un reclamo de reembolso, porque un plan lo puede perseguir después de que se cierre el caso.

Errores comunes: suponer que un plan no va a pedir reembolso; gastar el dinero del acuerdo antes de resolver el reclamo del plan; aceptar la lista del plan sin quitar cargos que no tienen que ver con el choque; e ignorar los intereses de Medicare.

Owsley Law Firm identifica a cada pagador desde temprano, aplica el capítulo 140 cuando corresponde y negocia el reembolso para que las cifras finales estén claras antes de que usted firme. La consulta es gratis, se habla español y no cobramos honorarios si no ganamos; el cliente puede ser responsable de los gastos del caso según el acuerdo de honorarios por escrito.