¿Qué hago si la aseguradora niega mi reclamo de accidente en Texas?

Lo primero es saber quién negó el reclamo y por qué. La respuesta decide el siguiente paso, porque Texas trata de manera muy distinta a su propia aseguradora y a la aseguradora del otro conductor.

Cuando la niega la aseguradora del conductor responsable, las razones de siempre son que la culpa está en disputa, que sus lesiones no las causó el choque, o un problema de cobertura, como un conductor excluido o una póliza vencida. Esa aseguradora no tiene un contrato con usted: en Allstate v. Watson (1994), la Corte Suprema de Texas decidió que quien reclama contra el conductor responsable no puede demandar a la aseguradora de ese conductor por mal manejo del reclamo. La salida es probar el reclamo con fotos, testigos, video y opiniones médicas, o demandar al conductor, y entonces la aseguradora tiene que defenderlo.

Una negación por causa, es decir, que el choque no causó su lesión, normalmente se responde con la opinión de los médicos que lo atienden y con registros que muestran cuándo empezaron los síntomas. Las negaciones por cobertura son otra cosa: si la aseguradora dice que el conductor estaba excluido, que la póliza venció o que el carro se usaba para negocio, pida las palabras de la póliza en que se basa. Algunas exclusiones se sostienen y otras no, y una póliza vencida puede dejar su propia cobertura de motorista sin seguro como la fuente correcta.

Cuando su propia aseguradora niega un reclamo de PIP, de motorista sin seguro o con seguro insuficiente, o de choque, aplica el Código de Seguros. El capítulo 542 del Código de Seguros exige que la aseguradora reconozca el reclamo y empiece a investigarlo dentro de 15 días después del aviso, según la sección 542.055 del Código de Seguros, y que lo acepte o lo rechace por escrito dentro de 15 días hábiles después de recibir lo que pidió, según la sección 542.056 del Código de Seguros. La sección 542.060 del Código de Seguros agrega intereses y honorarios de abogado cuando una aseguradora que debe el reclamo viola esas reglas, y la sección 541.151 del Código de Seguros permite demandar por prácticas injustas.

Algunas negaciones en realidad son una petición de más información. La sección 542.055 permite que la aseguradora pida los documentos que razonablemente crea que necesita, y entregarlos inicia el plazo de 15 días hábiles para decidir bajo la sección 542.056.

Los reclamos de motorista sin seguro o con seguro insuficiente tienen una regla especial. Bajo Brainard v. Trinity Universal (2006), la aseguradora no debe los beneficios hasta que se establezcan la culpa del otro conductor y el monto de sus daños, así que estas negaciones muchas veces son un paso del proceso, no el final.

Qué hacer, paso a paso: pida la negación y la razón específica por escrito; consiga una copia de su póliza y de cualquier carta de reserva de derechos; junte la evidencia que responde a la razón dada; conteste por escrito y guarde prueba de cada envío; y llame a un abogado antes de que se acerque el plazo de dos años de la sección 16.003 del Código de Práctica Civil y Recursos. Lleve también una cronología por escrito: cuándo reportó el reclamo, cuándo lo reconoció la aseguradora, qué pidió y cuándo lo entregó. Esas fechas deciden si la aseguradora cumplió los plazos del capítulo 542, y son mucho más fáciles de probar con sus notas que de memoria.

Errores comunes: suponer que la negación es definitiva; discutir por teléfono sin dejar nada por escrito; dejar pasar los plazos de aviso o de prueba de pérdida de su propia póliza; y resolver con el conductor responsable sin el permiso de su aseguradora cuando puede haber un reclamo de motorista con seguro insuficiente.

¿Puedo presentar una queja ante el estado? Sí. El Departamento de Seguros de Texas recibe quejas de consumidores sobre aseguradoras, y una queja puede provocar una respuesta, aunque no decide el reclamo. ¿Cuánto tiempo tiene la aseguradora para decidir? En reclamos con su propia aseguradora, 15 días hábiles después de recibir lo que pidió, con algunas extensiones que permite la ley. ¿Puedo demandar a la aseguradora del otro conductor por negarme? No por mal manejo del reclamo; según Allstate v. Watson, la demanda es contra el conductor responsable.

Una negación muchas veces es solo una posición inicial. Owsley Law Firm revisa la carta, la póliza y la evidencia sin costo, y se encarga de la respuesta o de la demanda por contingencia. Lo atendemos en español.