Reclamo de Accidente Negado en Texas: Qué Hacer

¿Quién negó mi reclamo y por qué importa?

Si otro conductor lo chocó y la aseguradora de ese conductor negó su reclamo, usted tiene un reclamo de terceros. La aseguradora está decidiendo si paga en nombre de su asegurado. Su negación no termina su derecho a demandar al conductor, y el caso al final lo decide un juez o un jurado, no el ajustador.

Si su propia aseguradora negó beneficios de PIP, de motorista sin seguro o con seguro insuficiente, de choque (collision) o de pagos médicos, usted tiene un reclamo de primera parte. El capítulo 542 del Código de Seguros fija plazos para manejarlo, y el capítulo 541 del Código de Seguros prohíbe las prácticas de arreglo injustas, con recursos que usted puede hacer valer ante un tribunal.

¿Qué plazos tiene mi propia aseguradora en Texas?

Bajo las reglas de pago oportuno, que aplican a los reclamos de primera parte (sección 542.051 del Código de Seguros), la aseguradora generalmente debe actuar según un calendario fijo. Si no cumple y es responsable del reclamo, debe el reclamo más un interés anual del 18 por ciento como daños y honorarios razonables de abogado bajo la sección 542.060 del Código de Seguros, con una tasa de interés distinta en los casos limitados que rige el capítulo 542A del Código de Seguros.

• Dentro de 15 días del aviso: acusar recibo del reclamo, empezar a investigar y pedir los documentos que necesita (sección 542.055 del Código de Seguros)
• Dentro de 15 días hábiles de recibir esos documentos: aceptar o rechazar por escrito, con los motivos de cualquier rechazo (sección 542.056 del Código de Seguros)
• Si necesita más tiempo: explicar por qué dentro de ese período y luego decidir dentro de 45 días (sección 542.056(d) del Código de Seguros)
• Dentro de 5 días hábiles de aceptar: pagar (sección 542.057 del Código de Seguros)
• Un retraso de más de 60 días después de recibir los documentos requeridos generalmente activa los daños que fija la ley (sección 542.058 del Código de Seguros)

¿Qué hago si la aseguradora del otro conductor dice que su conductor no tuvo la culpa?

Las negaciones de responsabilidad son comunes cuando los dos conductores cuentan historias distintas. Se responden con evidencia independiente: video de la intersección o de negocios, testigos neutrales, el reporte del choque del oficial, fotos de los vehículos y de la escena, y los datos de los vehículos. El video de los negocios en particular muchas veces se borra en pocos días, así que debe pedirse de inmediato.

Por lo general usted no puede demandar a la aseguradora del otro conductor por una negación injusta; la sección 541.060(b) del Código de Seguros no les da esa causa de acción a los terceros, de acuerdo con Allstate Insurance Co. v. Watson (1994). Usted demanda al conductor, y la aseguradora lo defiende y paga dentro de su póliza si se determina que el conductor es responsable.

¿Qué pasa si el otro conductor no tenía seguro o la póliza estaba cancelada?

Una negación porque la póliza venció, el conductor estaba excluido o el carro no estaba cubierto generalmente convierte al conductor culpable en un motorista sin seguro para efectos de su reclamo, sujeto a la definición de su póliza, y a su aseguradora le corresponde probar que un vehículo no estaba sin seguro. La sección 1952.101 del Código de Seguros exige la cobertura UM y UIM en toda póliza de responsabilidad de auto en Texas, a menos que el asegurado nombrado la rechace por escrito.

El PIP, también incluido a menos que se rechace por escrito bajo la sección 1952.152 del Código de Seguros, paga facturas médicas e ingresos perdidos sin importar quién tuvo la culpa, hasta su límite. Avísele pronto a su propia aseguradora del reclamo por motorista sin seguro.

¿Puedo demandar a mi propia aseguradora por una negación injustificada?

Una demanda puede reclamar los beneficios que da la póliza. La sección 541.151 del Código de Seguros también permite que una persona que sufre daños reales demande por las prácticas de arreglo injustas que enumera la sección 541.060 del Código de Seguros, como negarse a pagar sin una investigación razonable o no explicar una negación. Si la aseguradora actuó a sabiendas, el jurado puede otorgar hasta tres veces los daños reales (sección 541.152 del Código de Seguros).

Estos reclamos tienen su propio plazo de prescripción de dos años bajo la sección 541.162 del Código de Seguros. Para los reclamos de UM y UIM, los tribunales de Texas exigen que primero se establezca la responsabilidad del otro conductor y que su seguro era insuficiente antes de que surja la obligación contractual de pagar (Brainard v. Trinity Universal, 2006), lo que afecta cómo y cuándo se presentan esas demandas.

¿Cómo impugno una negación?

Pídale al ajustador que ponga por escrito la negación y el motivo específico, y que identifique el texto de la póliza en el que se basa. La sección 542.056(c) del Código de Seguros exige que su propia aseguradora explique los motivos cuando rechaza un reclamo. Después reúna la evidencia que responda directamente a ese motivo.

Con su propia aseguradora, usted puede pedir la revisión de un supervisor, solicitar una tasación (appraisal) si la disputa es sobre el monto de una pérdida de propiedad y presentar una queja ante el Departamento de Seguros de Texas. Con la aseguradora del otro conductor, el siguiente paso después de una demanda de pago documentada normalmente es una demanda contra el conductor.

¿Cuándo una negación se convierte en una demanda?

El plazo para demandar al conductor culpable por lesiones o daños a la propiedad generalmente es de dos años bajo la sección 16.003 del Código de Práctica Civil y Recursos. Negociar con una aseguradora no detiene ese reloj.

Presentar una demanda muchas veces cambia la evaluación de la aseguradora, porque el reclamo ahora va camino a un jurado y hay abogados e intercambio de pruebas de por medio. Muchos casos que se negaron en la etapa del reclamo se arreglan una vez que empieza el litigio, aunque ningún resultado está garantizado.

Qué evidencia lo prueba

• La carta de negación y el texto de la póliza que cita
• Toda la correspondencia y un registro de las llamadas con los ajustadores
• El reporte del choque y cualquier multa que se haya emitido
• Video, fotos y datos de los testigos
• Registros médicos y la opinión de un médico sobre la causa
• La página de declaraciones de su propia póliza y cualquier formulario de rechazo que haya firmado

Errores que cuestan dinero

• Tratar una carta de negación como la última palabra
• No avisarle a su propia aseguradora de un reclamo UM después de que la otra aseguradora lo niega
• Dejar pasar el plazo de dos años mientras apela de manera informal
• Dar más declaraciones grabadas a la aseguradora que negó el reclamo
• Suponer que el reporte del choque o el ajustador decide la culpa

Preguntas frecuentes