La sección 41.0105 del Código de Práctica Civil y Recursos de Texas limita la recuperación de gastos médicos a la cantidad realmente pagada o generada por la persona lesionada o en su nombre. Cuando el seguro médico paga una tarifa reducida, la cantidad recuperable suele ser la cifra reducida, no el precio de lista completo. Owsley Law Firm arma los daños médicos con cuidado y no cobra honorarios a menos que ganemos; el cliente puede ser responsable de los gastos del caso según lo establecido en el contrato de honorarios por escrito.
Las facturas del hospital a menudo muestran un precio de lista alto. Luego las aseguradoras médicas negocian una cantidad menor. La sección 41.0105 decide cuál de las dos cifras cuenta en un reclamo por lesiones en Texas: la cantidad realmente pagada o generada.
La regla afecta cómo se calculan los daños médicos y cómo se prueban. También afecta a las personas sin seguro, a las personas tratadas bajo una carta de protección y a las personas con gravámenes. Esta página explica cómo.
¿Qué significa la regla de lo pagado o generado?
Usted solo puede recuperar los gastos médicos realmente pagados o generados por usted o en su nombre, no las cantidades que el proveedor canceló.
La regla afecta la negociación tanto como el juicio. Los ajustadores a menudo valoran los daños médicos usando las cantidades pagadas, y pedirán los registros de pago del seguro médico para hacerlo. Organizar esos registros desde temprano, con un resumen claro de lo que se pagó, lo que todavía se debe y el cuidado futuro que se espera, hace que la parte médica del reclamo sea más difícil de rebajar.
Si un hospital facturó $40,000 y el contrato de su aseguradora médica lo redujo a $12,000, la cantidad recuperable es, por lo general, lo que se pagó o todavía se debe, no el cargo original. Las cantidades que el proveedor canceló y que nunca va a cobrar no son recuperables.
¿Y si no tenía seguro médico?
Los cargos que usted todavía debe son gastos generados, así que la cantidad de la factura de la que sigue siendo responsable se puede recuperar si es razonable.
A los pacientes sin seguro con frecuencia se les factura a tarifa completa. Como el paciente debe esas cantidades, son gastos generados. Aun así, se puede disputar si los cargos son razonables.
¿Cómo se prueban los gastos médicos en Texas?
Por lo general, con registros de facturación y declaraciones juradas de los proveedores, que la defensa puede impugnar con contradeclaraciones juradas.
El procedimiento de Texas permite que los proveedores presenten declaraciones juradas que afirman que los cargos fueron razonables y los servicios necesarios. El proceso tiene plazos, y no cumplirlos puede afectar qué evidencia se admite. Esa es parte de la razón por la que los registros médicos se reúnen desde temprano.
- Facturas detalladas de cada proveedor
- Registros de los pagos del seguro médico
- Saldos pendientes que usted debe
- Declaraciones juradas de los proveedores sobre si los cargos son razonables y el tratamiento necesario
¿Afecta la regla los costos médicos futuros?
El cuidado futuro se prueba con opiniones médicas y estimados de costos, ya que todavía no se ha pagado ni generado.
Las recomendaciones de cirugía, los planes de terapia y los planes de cuidado de por vida respaldan los daños médicos futuros. Texas exige prueba de que el cuidado futuro es razonablemente probable, y la opinión de un médico suele ser la evidencia más fuerte de eso.
¿Qué pasa con los pagos de Medicare y Medicaid?
Las cantidades que pagan Medicare o Medicaid son cantidades pagadas o generadas, y esos programas por lo general tienen derecho a que se les reembolse del acuerdo.
Los programas de salud del gobierno pagan tarifas fijas, así que el gasto médico recuperable es, por lo general, lo que ellos pagaron. La ley federal le da a Medicare el derecho a que se le reembolse de una recuperación por lesiones el cuidado relacionado, y la ley estatal le da a Medicaid derechos similares.
Estos reclamos deben identificarse y resolverse antes de distribuir el dinero. No atenderlos puede crear problemas tanto para la persona lesionada como para las partes que llegan al acuerdo.
¿Cómo se relaciona la regla con los gravámenes y los reembolsos?
Los gravámenes de hospital, los reclamos de reembolso de los planes de salud y los intereses de Medicare o Medicaid a menudo se aplican al acuerdo y deben resolverse.
Un gravamen de hospital bajo el capítulo 55 del Código de Propiedad puede aplicarse al reclamo. Los planes de salud pueden reclamar derechos de reembolso. Resolverlos correctamente afecta cuánto dinero le llega a la persona lesionada.
Qué evidencia lo prueba
- Facturas médicas detalladas
- Explicaciones de beneficios de las aseguradoras médicas
- Declaraciones juradas de facturación de los proveedores
- Registros de saldos sin pagar
- Opiniones médicas sobre el cuidado futuro
Errores que cuestan dinero
- Suponer que el precio de lista completo es recuperable
- No cumplir los plazos de las declaraciones juradas
- Ignorar los gravámenes hasta el acuerdo
- Dejar el tratamiento antes de tiempo para ahorrar dinero
Preguntas frecuentes
¿La regla de lo pagado o generado limita el dolor y sufrimiento?
No. La sección 41.0105 se aplica a los gastos médicos o de atención de salud. El dolor, la angustia mental, el impedimento físico y los ingresos perdidos se prueban por separado y no quedan limitados por ella.
¿Puedo recuperar la factura completa del hospital en Texas?
Solo la cantidad realmente pagada o generada. Las cantidades que el proveedor canceló no son recuperables.
¿El seguro médico reduce mi acuerdo?
A menudo reduce la cifra recuperable de gastos médicos, pero otros daños, como el dolor y los ingresos perdidos, son aparte.
¿Y si me trataron bajo una carta de protección?
Los cargos que usted debe bajo la carta son gastos generados, aunque la defensa puede impugnar si son razonables.
¿Tengo que reembolsarle a mi aseguradora médica?
A menudo, si el plan tiene derechos de reembolso. Esos reclamos se revisan antes del acuerdo.
¿Cuánto tiempo tengo para presentar la demanda?
Por lo general, dos años desde el choque bajo la sección 16.003 del Código de Práctica Civil y Recursos.
Esta página es información general sobre la ley de Texas y no es asesoría legal ni médica. Cada caso depende de sus propios hechos. Comuníquese con la firma para una revisión gratuita del suyo.
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